Aanmelden als verwijzer

Aanmelden als verwijzer (stap 1 van 2)

Gegevens verwijzer

Naam van de verwijzer*

E-mailadres van de verwijzer*

Instelling / Ziekenhuis, anders...*

Gegevens Patient

Aanhef*

Mevr.

Dhr.

Naam*

Geboortedatum

Dag

Maand

Jaar

BSN*

Telefoonnummer*

E-mailadres*

Wilt u voor deze patiënt doelen vanuit het ziekenhuis meesturen?

Ja

Nee

Invulveld doelen:

Heeft deze patiënt een longverpleegkundige?

Ja

Nee

Naam van de longverpleegkundige

E-mailadres van de longverpleegkundige

Klinikstrasse 6
7272 Davos Clavadel
Zwitserland
CH: +41 81 41 78 000
NL: +31 63 10 02 905
Fax: +31 85 88 81 602
E-mail: [email protected]