Aanmelden als verwijzer

Verwijsindicatie

1. Wilt u in het kort de reden van verwijzing beschrijven:*

2. Wilt u beschrijven op basis waarvan de diagnose astma is gesteld:*

3. Betreft het een patiënt met ernstig astma volgens de definitie van de NVALT richtlijn?* Gebruikt patiënt hoge dosis ICS > 1000mcg equivalent van fluticasone en LABA?*

Ja
Nee

4a. Is er sprake van persisterende slechte astma controle? ACQ > 1.5 of ACT < 19*

Ja
Nee

4b. Wat is de ACQ score?*

4c. Heeft de patiënt meer dan 2 exacerbaties per jaar, waarvoor OCS?*

Ja
Nee

4d. Is er noodzaak tot onderhoudsbehandeling met OCS > 6 maanden per jaar?*

Ja
Nee

4e. Zijn er ziekenhuisopnames geweest afgelopen jaar? Zo ja hoeveel?*

Ja
Nee

Aantal ziekenhuisopnames*

5a. Is daarbij tevens aandacht besteed aan de volgende voorwaarden:*

Ja
Nee

5b. Is de inhalatietechniek geoptimaliseerd?*

Ja
Nee

5c. Is de therapietrouw geoptimaliseerd?*

Ja
Nee

5d. Is de blootstelling aan exogene prikkels geminimaliseerd?*

Ja
Nee

5e. Is eventueel aanwezige comorbiditeit maximaal behandeld?*

Ja
Nee

5f. Is patiënt niet-roker of ≥ 6 maanden ex-roker?*

Ja
Nee

5g. Wordt patiënt gedurende tenminste 6 maanden behandeld door longarts en longverpleegkundige?*

Ja
Nee

6. Heeft patiënt deelgenomen aan (poli) klinische longrevalidatie op zeeniveau?*

Ja
Nee

6a. Waar bestond die uit?*

7. Wilt u in het kort relevante comorbiditeit beschrijven?*

8. Upload alle medische documenten hier.

Sleep bestanden hierheen of

Toegestane bestandstypen: jpg, gif, png, pdf, doc, docx, xls, xlsx, Max. bestandsgrootte: 128 MB, Max. aantal bestanden: 10.

9. Extra controle*

Genoemde patiënt heeft toestemming gegeven om bovenstaande gegevens naar het Nederlands Astmacentrum Davos te sturen en heeft indien van toepassing toestemming gegeven tot inzage van het dossier van een eerdere opname in het Nederlands Astmacentrum Davos

CAPTCHA

Stap 1 van 3